Резус-конфликт

Конфликт резусов крови также называется сенсибилизацией, изоиммунизацией, аллоиммунизацией. У 86% людей кровь имеет положительный Rh. Это означает, что в ней содержится особый белок, который находится на поверхности эритроцитов. У людей с отрицательным Rh он отсутствует, что не сказывается на их здоровье. Резус-конфликт матери и плода обычно возникает во время второй, третьей и последующих гестаций, так как в период первого вынашивания ребенка несовместимость сопровождается слабым иммунным ответом.

Общие сведения

Резус-конфликт во время беременности - иммунологическая непереносимость, развивающаяся у мамы с отрицательным Rh при положительном показателе у плода. Чтобы понять, что значит резус-конфликт, следует понимать анатомические особенности системы кроветворения.

Rh или резусом называется специфическая белковая структура, находящаяся на мембранах эритроцитов, транспортирующих молекулы кислорода из легких к другим внутренним органам. Он присутствует исключительно в кровотоке людей с положительным показателем, которых насчитывается около 86%. У остальных 14% мужчин и женщин Rh отрицательный, соответственно, особый белок отсутствует.

В повседневной жизни наличие или отсутствие резуса не оказывает влияния на здоровье человека. Но его определение обязательно при постановке на учет беременной и перед оперативными вмешательствами, сопровождающимися переливаниями крови.

Суть резус-конфликта заключается в распознавании материнской иммунной системой чужеродных белков и стремлении к их уничтожению. Это приводит к тому, что в тканях усиленно вырабатываются специфические антитела, атакующие эритроциты ребенка. Этот процесс получил название трансфузионной гемолитической реакции.

Rh-принадлежность образуется у плода по достижении 8-9 недель гестации и сохраняется с ним до конца жизни. Обычно несовместимость не имеет ярко выраженных проявлений во время вынашивания первенца, т.к. этот процесс сопровождается слабой иммунной реакцией.

При последующих беременностях антитела синтезируются более активно и в большем количестве, проникая в кровеносную систему плода посредством плаценты. Это приводит к развитию опасного гемолитического нарушения, способного спровоцировать необратимые осложнения. Его последствия выражаются в гемолитической болезни новорожденного, появлении на свет недоношенных или мертворожденных детей.

Основные причины и предрасполагающие факторы

Конфликт резус-факторов при беременности формируется только в таких случаях, если женщина обладает отрицательным Rh, а отец - положительным, и ребенок унаследовал его резус. При этом положительный Rh наследуется плодом в 60% случаях, для отрицательного резуса этот показатель равняется 40%.

В процессе смешивания крови матери и эмбриона его эритроциты проникают в ее кровоток, что приводит к усиленной выработке «защитных» антител. Чаще всего кровь плода не смешивается с материнской, но в некоторых случаях это возможно под воздействием следующих факторов:

• травмы живота;
• внематочная беременность;
• маточные кровотечения;
• самопроизвольный аборт с вагинальными кровотечениями или частичной отслойкой хориона;
• родоразрешение;
• внутриутробная гибель эмбриона;
• хирургическое прерывание беременности;
• трофобластическая болезнь;
• проведение наружного акушерского поворота для смены предлежания;
• переливание крови без определения Rh-принадлежности.

Резус-конфликт матери и ребенка может спровоцировать проведение разнообразных гинекологических диагностических процедур. Основные причины связаны с хорионбиопсией, кордоцентезом, амниоцентезом.

Вероятность резус-конфликта на протяжении первого триместра составляет 6%, во втором 14%, в третьем - около 28-30%. При этом с каждыми последующими вынашиваниями риск патологии возрастает.

Характерная симптоматика

Резус-конфликт матери с ребенком не имеет специфической симптоматики, выявляясь только по особым антителам к Rh в кровотоке женщины. В некоторых случаях иммунологическая несовместимость может сопровождаться характерными признаками гемолитической болезни, которая может стать причиной гибели малыша на начальных сроках.

Как проявляется резус-конфликт по группе крови:

• анемия;
• пожелтение кожи и белков глаз ребенка в течение первых суток после рождения;
• увеличение размеров селезенки, сердца или печени, испытывающих повышенную нагрузку при усиленной выработке эритроцитов и выведении билирубина;
• судорожные приступы;
• постоянная сонливость, вялость, слабость;
• поражение центральной нервной системы с ослаблением рефлексов;
• отсутствие аппетита, учащенные срыгивания и приступы рвоты;
• отставание в умственном и физическом развитии на фоне билирубиновой интоксикации.

Даже легкий тип гемолитической болезни приводит к пониженной концентрации гемоглобина и стойкой анемии, которые сохраняются у человека в течение всей жизни.

Редкие случаи после резус-конфликта заканчиваются отечной гемолитической патологией. Это чрезвычайно опасная болезнь, которая сопровождается сердечной недостаточностью, отечностью тканей, а также патологическим скоплением жидкости в области живота и околосердечной зоне. Эта форма заболевания часто приводит к летальному исходу.

Отрицательный резус-конфликт развивается между матерью и эмбрионом, отец не влияет на этот процесс. Это означает, что иммунологическая несовместимость не провоцирует бесплодие, самопроизвольные аборты, внематочные беременности или ее невынашивания.

Диагностические мероприятия

При диагностике резус-конфликта у беременных требуется предварительно определить Rh мужчины. При отрицательном показателе риск патологии исключается. Если у матери положительный резус-фактор крови, исследования не проводятся, так как в данной ситуации патология не развивается даже при наличии отрицательного Rh у новорожденного.

Для подтверждения несовместимости назначается комплекс лабораторно-инструментальных обследований:

• титр антител - определяет антиэритроцитарные антитела на протяжении второго триместра;
• анализ на резус-конфликт с помощью выделения эмбриональной ДНК из венозной крови женщины, проводимый после 10-11 недели;
• допплерометрия для выявления симптоматики анемии на сроке от 19 до 35 недели;
• ультразвуковое исследование для контроля формирования и развития плода, проводимое не менее 4 раз в период с 21 по 36 неделю вынашивания.

Дополнительно врач может назначить фонокардиографию, электрокардиографию и кардиотокографию плода для выявления симптомов гипоксии. Не менее важны результаты амниоцентеза - исследования, позволяющего выявить титры антирезусных антител в составе амниотических вод, оценить билирубиновую плотность, степень зрелости легких ребенка и определить его пол.

Для определения уровня тяжести анемии назначается проведение кордоцентеза для изучения пуповинной крови. С его помощью врач определяет группу и резус крови эмбриона, билирубин, гемоглобин и сывороточный белок в крови.

Тактика лечения

Резус-конфликт у родителей и новорожденного в большинстве случаев имеет легкое течение и не нуждается в специфической терапии. Тактика лечения тяжелых форм определяется в индивидуальном порядке.

Тяжелая форма анемии требует проведения внутриутробного переливания крови ребенку - внутриматочного внутрисосудистого введения лейкофильтрованных отмытых эритроцитов донора через пупочную вену. Это наиболее эффективная методика коррекции в тех случаях, если у младенца была выявлена гемолитическая патология.

Требуется строгий контроль состояния плода для того, чтобы предотвратить гемолитические проявления и прочие осложнения. Для этой цели используется ультразвуковое исследование, посредством которого оценивается толщина плаценты, объем амниотической жидкости, характеристики кровотока и внутренних органов.

При выявлении патологии назначается неспецифическая десенсибилизирующая терапия, состоящая из антигистаминных препаратов, витаминных средств, препаратов кальция, железа и стимуляторов метаболизма. Во многих случаях при выявлении у ребенка тяжелой формы анемии или отечной гемолитической болезни рекомендовано внутриутробное вливание крови с последующим кесаревым сечением.

Профилактические меры

Профилактика резус-конфликта и гемолитической болезни позволяет выносить и родить здорового ребенка, избежав тяжелых осложнений.

Основные профилактические меры следующие:

• Женщине с отрицательным резусом не рекомендуется прерывать первую беременность.
• По возможности желательно сохранение всех последующих беременностей.
• Необходимо отказываться от переливаний крови или лимфы без оценки ее Rh.
• В период планирования вынашивания малыша важно определение Rh мужчины и женщины, при выявлении у одного из родителей положительного Rh, а у другого отрицательного назначается проведение исследования на наличие антител в материнском кровотоке.
• Второй и третий анализ проводится в период 18 и 28 недель.

После анализа даже при отсутствии специфических антител для предотвращения несовместимости внутримышечно вводится иммуноглобулин при резус-факторе. Это антирезусный препарат, действие которого направлено на связывание эритроцитов в крови плода до возникновения иммунного ответа в женском организме.

После появления на свет ребенка определяется его резус, если ранее этот анализ не проводился. При получении положительного результата роженице делают иммуноглобулиновый укол при резус-факторе для профилактики патологии при последующей беременности.

Вопрос-ответ

1. Как избежать резус-несовместимости?

При высоком риске развития резус-конфликта женщине вводятся две инъекции резус-иммуноглобулина. Прививки делают на 28 неделе беременности, а также на протяжении 72 часов после рождения ребенка. Этот препарат оказывает действие аналогично вакцине, препятствуя выработке антител и предотвращая ухудшение состояния здоровья ребенка.

1. Как определить совместимость резусов?

Для определения резус-совместимости используется специальная таблица:

1. Когда можно не опасаться несовместимости?

Конфликт исключен при одинаковом резусе у родителей, а также положительном Rh у женщины.

Использованная литература:

• Савельева Г. М., Адамян Л. В., Курцер М. А. и др. Резус-сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода: письмо Минздрава РФ от 18.05.2017 № 15-4/10/2-3300.
• Российское общество акушеров-гинекологов. Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода: клинические рекомендации. — М., 2020. — 38 с.
• Макогон А. В., Андрюшина И. В. Гемолитическая болезнь плода: мониторинг, лечение плода и родоразрешение // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2018. — № 3. — С. 45–52.
• Керимова Э. А., Путилова Н. В., Чистякова Г. Н. и др. Клинико-иммунологическое обоснование внутриутробных гемотрансфузий при гемолитической болезни плода по системе резус // Акушерство и гинекология. — 2016. — № 12. — С. 24–27.
• Антонов A. Г., Дегтярев Д. Н., Нароган M. B. и др. Гемолитическая болезнь плода и новорождённого: клинические рекомендации. — М., 2018. — 27 с.
• National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). Antenatal Care: Routine Care for the Healthy Pregnant Woman. — London: RCOG Press, 2008.
• The American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin № 181: Prevention of Rh D Alloimmunization. — 2017.
• Schaink A., Gajic-Veljanoski O., Li C. et al. Noninvasive Fetal RhD Blood Group Genotyping: a Health Technology Assessment // Ont Health Technol Assess Ser. — 2020. — № 15. — Р. 1–160.
• The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Prevention of Rh Alloimmunization // Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. — 2003. — № 9. — Р. 765–773.
• Seeho S. K. M., Burton G., Leigh D. et al. The role of preimplantation genetic diagnosis in the management of severe rhesus alloimmunization: first unaffected pregnancy: case report // Human Reproduction. — 2005. — № 3. — P. 697–701.ссылка
• Wegmann А., Glück R. The history of rhesus prophylaxis with anti-D // Eur J Pediatr. — 1996. — № 10. — Р. 835–838. ссылка
• Complications // National Health Service. — 2021.