Вопрос-Ответ по ОМС

Что такое полис ОМС?

Полис ОМС - документ, удостоверяющий право застрахованного лица на бесплатное оказание ему медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объёме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования, а на территории субъекта Российской Федерации, в котором он выдан - в объёме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Для расширения кругозора:
Базовая программа ОМС - определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации и устанавливает единые требования к территориальным программам ОМС.

В соответствии с требованиями базовой программы ОМС в субъектах Российской Федерации разрабатываются территориальные программы ОМС.

Территориальная программа ОМС - определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации в соответствии с едиными требованиями базовой ОМС.

Территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС.

Зачем нужен полис ОМС?

С этим документом все граждане РФ могут получить бесплатную медицинскую помощь на всей территории РФ* по ОМС. Помощь можно получить в государственных и частных клиниках, которые работают в системе ОМС.

* Помощь предоставляется за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС, а на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС - в объеме, установленном территориальной программой ОМС.

Какие категории граждан подлежат обязательному медицинскому страхованию?

Согласно статье 10 Федерального закона от 29.11.2010 №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательному медицинскому страхованию подлежат: 

- граждане Российской Федерации; 

- иностранные граждане, лица без гражданства, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации (имеющие вид на жительство или разрешение на временное проживание); 

- лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»; 

- временно пребывающие на территории Российской Федерации в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, подписанным в г. Астане 29 мая 2014 г. трудящиеся иностранные граждане государств - членов ЕАЭС, а также работающие на территории Российской Федерации члены Коллегии Евразийской экономической комиссии.

Какие права и обязанности имеют граждане, застрахованные в системе ОМС?

Права и обязанности застрахованных лиц определены Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29.11.2010.
Застрахованные лица имеют право на:
1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
а) на всей территории Российской Федерации в объёме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объёме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства (за исключением случаев переезда на новое место жительства в пределах одного субъекта Российской Федерации);
4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;
5) выбор врача;
6) получение от территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причинённого в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи;
9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи;
10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Застрахованные лица обязаны:
1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства (за исключением случаев переезда на новое место жительства в пределах одного субъекта Российской Федерации) и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Какую медицинскую помощь можно получить с полисом ОМС?

Можно получить первичную медико-санитарную помощь, включая профилактическую помощь, скорую медицинскую помощь, специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную – перечень услуг в системе ОМС большой, поэтому лучше проконсультироваться с лечащим врачом в поликлинике или обратиться к страховым представителям страховых медицинских организаций, участвующих в системе ОМС. 

Какой перечень медицинской помощи можно получить по полису ОМС?

В рамках базовой программы ОМС (вне зависимости от субъекта РФ оформления полиса ОМС) бесплатно предоставляются:

- первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная;

- специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная;

- скорая, в том числе скорая специализированная (за исключением санитарно-авиационной) медицинская помощь;

- паллиативная медицинская помощь, в том числе паллиативная первичная медицинская помощь, включая доврачебную и врачебную медицинскую помощь, а также паллиативная специализированная медицинская помощь.

По ОМС осуществляется финансовое обеспечение:

- мероприятий по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам отдельных категорий граждан;

- вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО), включая лекарственное обеспечение в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- мероприятий по аудиологическому скринингу;

- мероприятий по медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях;

- оказания медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в соответствии с клиническими рекомендациями;

- высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских организациях, участвующих в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования. 

Базовая программа ОМС является составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Программа обновляется и утверждается ежегодно.

Можно ли получить медицинскую помощь по полису ОМС в другом субъекте РФ?

Да, можно. 

Полис обязательного медицинского страхования действует на всей территории Российской Федерации*. За пределами региона получения полиса ОМС медицинская помощь предоставляется в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. 

Если вам отказали в медицинской помощи по полису ОМС, выданном в другом субъекте РФ, следует обращаться в Территориальный фонд ОМС региона места нахождения или в свою страховую медицинскую организацию.

*В соответствии со ст. 45 Федерального закона от 29.11.2010  № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Можно ли получить медицинскую помощь по ОМС в клиниках НИАРМЕДИК – ДОКТОР РЯДОМ?

В территориальных программах ОМС субъектов РФ участвуют клиники:

-в Москве (прикрепленным по ОМС к клиникам и по направлениям от прикрепленных поликлиник): Клиника в Дмитровском, Клиника в Кузьминках, Клиника в Лосиноостровском, Клиника в Некрасовке, Клиника в Очаково-Матвеевском на Озерной, Клиника в Северном Тушино, Клиника в Строгино, Клиника в Ховрино, Клиника в Южном Медведково;

-в Московской области (только по направлениям от прикрепленных поликлиник): Клиника на Полежаевской, Клиника на Симоновском Валу.

Подробности об условиях получения медицинской помощи по программе ОМС узнавайте непосредственно в клинике.

В какую поликлинику я могу обратиться с полисом ОМС? Как к ней прикрепиться?

Вы имеете право выбирать любую медицинскую организацию оказывающую услуги по ОМС, но не чаще, чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).*

Вы можете лично или через своего представителя обратиться в выбранную медицинскую организацию и оформить в ней письменное заявление о прикреплении.

Выбрать и прикрепиться к поликлинике можно и через интернет с помощью портала «Госуслуги»**. Услугой могут воспользоваться лица, достигшие 18-ти лет.

* В соответствии со ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

** В случае наличия данной услуги в регионе.

Могу ли я выбрать/заменить врача?

Да, можете, но не чаще, чем один раз в год за исключением замены медицинской организации.*

Можно выбрать:

- врача-терапевта;

- врача-терапевта участкового;

- врача-педиатра;

- врача-педиатра участкового;

- врача общей практики (семейного врача);

- фельдшера. 

Для этого необходимо подать заявление лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации. Точно так же можно заменить лечащего врача, подав заявление и указав причину.  

Данный выбор также может быть осуществлен в клиниках НИАРМЕДИК-ДОКТОР РЯДОМ, работающих в системе ОМС города Москвы.

*В соответствии со ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В соответствии с какими нормативными документами осуществляется прикрепление граждан к медицинским организациям?

Прикрепление граждан к медицинским организациям осуществляется в соответствии с Федеральными законами от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и приказами Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи», от 26.04.2012 №407н «Об утверждении Порядка содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача», приказом Минздрава Российской Федерации от 21.12.2012 №1342н «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи».

Как происходит процедура прикрепления человека к медицинской организации? Какие документы необходимо предоставить вместе с заявлением о выборе медицинской организации?

Сначала Вам необходимо выбрать медицинскую организацию из перечня организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на той территории, где вы планируете получать медицинскую помощь.
Порядок выбора медицинской организации регламентирован приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2012 №406н.
На основании этого Порядка, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации.
Вместе с заявлением предъявляются оригиналы следующих документов:
1) для детей до 14 лет, являющихся гражданами Российской Федерации:
- свидетельство о рождении;
- документ, удостоверяющий личность законного представителя ребёнка;
- полис обязательного медицинского страхования ребёнка;
2) для граждан Российской Федерации в возрасте 14 лет и старше:
- паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;
- полис обязательного медицинского страхования;
3) для иностранных граждан, постоянно или временно проживающих на территории РФ:
- документ, удостоверяющий личность;
- вид на жительство или разрешение на временное проживание;
- полис обязательного медицинского страхования;
4) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:
- удостоверение беженца, или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу с отметкой о её приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ;
- полис обязательного медицинского страхования.

Где гражданин может получить консультацию по вопросу прикрепления к медицинской организации?

Такую консультацию можно получить:
- в медицинской организации, к которой гражданин желает прикрепиться;
- в страховой медицинской организации, в которой гражданин застрахован;
- в ТФОМС субъекта РФ, где планируется обслуживание в рамках ОМС.

Как часто гражданин может открепиться от одной медицинской организации и выбрать другую?

Вы имеете право сменить медицинскую организацию для получения первичной медико-санитарной помощи не чаще одного раза в течение календарного года. В случае изменения адреса регистрации места жительства или места пребывания/временного проживания гражданина, право на выбор медицинской организации может быть осуществлен ранее и можно прикрепиться к другому медицинскому учреждению.

Каковы сроки ожидания медицинской помощи?

- Сроки ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должны превышать 2 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию.

- Сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, в том числе для лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания, не должны превышать 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями – 7 рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления предварительного диагноза заболевания (состояния).

- Сроки ожидания приема врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми – не более 24 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию.

- Сроки проведения консультаций врачей-специалистов – не более 14 рабочих дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию, в случае подозрения на онкологические заболевание не должны превышать 3 рабочих дня.

- Сроки проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи – не более 14 рабочих дней со дня назначения.

- Сроки проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии – не более 14 рабочих дней со дня назначения.

- Сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологические заболевания не должны превышать 7 рабочих дней со дня назначения исследований.

- Время прибытия бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должно превышать 20 минут с момента ее вызова. В территориальных программах время прибытия бригад скорой медицинской помощи может быть обоснованно скорректировано с учетом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических особенностей регионов.

Указанные сроки оказания медицинских услуг определяются Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования эти сроки могут быть скорректированы.

Какие исследования можно провести за счёт средств ОМС? Полис ОМС гарантирует бесплатное проведение электрокардиограммы и электроэнцефалограммы?

Объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяется лечащим врачом в соответствии с медицинскими показаниями и формируется на основе соответствующих порядков, стандартов оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения). Лабораторно-диагностические методы исследования предоставляются гражданам по направлению лечащего врача (врачом-терапевтом участковым, врачом педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом), врачом специалистом).
Для уточнения диагноза, в соответствии со стандартом медицинской помощи*, врач обязан назначить пациенту необходимые исследования. Если ЭКГ и ЭЭГ входят в стандарт оказания медицинской помощи, то они выполняются по назначению врача бесплатно по полису ОМС.

*Министерством здравоохранения Российской Федерации разработан и утверждён набор стандартов при оказании медицинской помощи больным с различными заболеваниями. Эти стандарты представляют собой формализованное описание необходимого объёма медицинской помощи, которая должна быть оказана пациенту с конкретным заболеванием.

Должен ли размещаться на информационном стенде или на сайте медицинской организации перечень услуг, оказываемых бесплатно?

Граждане вправе ознакомиться с содержанием территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи субъекта РФ, где планируется обслуживание по ОМС, которая размещается на стендах и на сайтах медицинских организаций.

Со всеми необходимыми документами, регламентирующими получение бесплатной медицинской помощи по полису ОМС, в том числе с территориальной программой государственных гарантий можно ознакомиться на сайте НИАРМЕДИК-ДОКТОР РЯДОМ в разделе «Правовая информация».