Обнаружить секвестры можно на рентгене по двум признакам — затенению кусочка костной ткани и просветлению вокруг него со всех сторон (такое просветление называется демаркационный вал). Техника операции зависит от вида секвестра, его расположения, протяженности пораженного участка кости. Удаленные участки ткани замещаются долговечными и безопасными материалами, позволяющими успешно восстановить кость, например, скелетной мышцей или трансплантатами.
Причиной возникновения костного секвестра чаще всего называют гематогенный/травматический остеомиелит. Это воспаление, поражающее кости целиком, включая губчатое вещество, костный мозг и другие части. Хронический остеомиелит может вытекать из острой стадии либо быть самостоятельным первичным заболеванием.
В клиниках сети НИАРМЕДИК проводится диагностика и хирургическое лечение хронического остеомиелита. Первые дни реабилитации проходят в комфортабельном стационаре клиники. Операция проводится под общим наркозом. Фотографии, имена и биографии хирургов и анестезиологов-реаниматологов, работающих в нашей клинике, располагаются на сайте ниже. Для первоначальной консультации вы можете записаться к любому понравившемуся врачу.
Виды секвестров
Показанием к хирургическому вмешательству является наличие омертвевших участков кости. Во время диагностики и обследования важно правильно установить вид секвестра, чтобы спланировать ход операции. Количество, величина и форма секвестров, зависят от целого ряда факторов — обширности поражения, остроты гнойного процесса, расположения очага, вида кости, способности микроорганизма, вызвавшего поражение, быстро разрушать ткани.
Основные виды секвестров:
- кортикальный — некротизируется тонкая костная пластинка под надкостницей;
- центральный — поражаются глубокие слои кости, которые получают питание от диафизарных сосудов, при этом поверхностные слои остаются живыми;
- проникающий — затрагивает часть окружности цилиндрической кости;
- тотальный — характерно для трубчатых костей, поражается вся кость (на рентгене выявляется сразу же из-за характерной картины);
- циркулярный — диафиз некротизируется по всей окружности, но в ширину занимает немного места;
- губчатый — образуется у трубчатых и плоских костей, некротизируется спонгиозная ткань.
Как развиваются секвестры при хроническом остеомиелите
Когда остеомиелит начинает переходить в хроническую форму, образуется секвестральная коробка. При хроническом остеомиелите может образоваться несколько таких коробок (полостей), при этом секвестры могут присутствовать или не присутствовать в них, но жидкий гной и грануляции есть всегда.
Коробки могут быть объединены между собой внутрикостными узкими каналами, которые также заражены, или быть независимыми друг от друга. В секвестральной коробке есть отверстия, через которые гной выходит в свищевые ходы. Хирург в процессе операции должен зачистить все полости, наполненные зараженным содержимым, а также ходы, которые могут их объединять, поскольку они тоже инфицированы.
Острые фазы, сопровождающиеся истеканием гноя из свищей, болезненными ощущениями, повышением температуры, сменяются ремиссиями. Ремиссии проистекают неделями или годами, но не говорят о самоизлечении — рано или поздно наступает новая острая фаза. Продолжительность ремиссии зависит от размера и количества секвестров (и вообще их наличия), размера полостей, где они содержатся, возраста пациента, типа кости, которая поражена, иммунитета больного, активности микроорганизмов, которыми заражены капсулы. Если в капсуле есть секвестр, то период ремиссии долго не продлится.
Фаза ремиссии характеризуется:
- ослаблением или полным исчезновением болевого симптома;
- улучшенным общим состоянием;
- приведением температуры тела к норме;
- исчезновением лейкоцитоза;
- снижением показателя СОЭ;
- уменьшением выделяемого гноя или закрыванием свищей (если грануляции рубцуются, а гной перестает образовываться).
Ремиссия наступает после того, как секвестрация полностью завершилась, капсула сформировалась, появились периостальные костные наслоения.
Показания
Решение о хирургическом вмешательстве принимается при наличии следующих признаков:
- секвестра костной полости, в которой содержится секвестр, свища;
- рецидива с болезненными ощущениями и снижением функциональности пораженной части тела;
- проблем с внутренними органами, вызванные постоянным наличием в организме гнойной инфекции.
После того, как врач принимает решение о проведении операции, он должен выбрать способ, которым будет выполнена операция и тип замещения костной ткани. Если причиной остеомиелита стала травма, которая потребовала установки металлоконструкции, необходимо определить, будет ли она удаляться.
Почему так важно провести именно хирургическое вмешательство? Без удаления секвестр производит дальнейшее гнойное расплавление кости, полости постепенно увеличиваются, стенки истончаются. Результатом такого процесса станет перелом. При этом человек отравится продуктами гниения и распада, что повлияет на весь организм в целом и на работу внутренних органов.
На данный момент оперативный метод — ключевой в лечении хронического остеомиелита. Противомикробная терапия не может уничтожить очаг воспаления и нагноения в костной ткани, если в полости находятся инфицированные секвестры. Антибиотики могут лишь незначительно усмирить воспаление, что приведет к кратковременной ремиссии.
В то же время при планировании хирургического вмешательства важно правильно подобрать противомикробную и иммунную терапию — в комплексе с операцией она даст отличные результаты. Операция должна выполняться опытным специалистом с хорошими отзывами и результатами. Если во время операции будет пропущен участок некроза, инфекция продолжит разрушение кости и будет приводить к образованию свищевых ходов.
Подготовка к операции
Для определения объемов вмешательства и выбора доступа к пораженной ткани проводится предварительное обследование. Оно может включать:
- рентген;
- компьютерную томографию;
- фистулографию;
- сканирование скелета.
Исследования показывают активность и стадию развития воспаления и помогают найти незамеченные ранее очаги. КТ и фистулография помогают в полной мере оценить состояние костной структуры и тканей, которые к ней прилегают.
Помимо аппаратных исследований потребуются и лабораторные — общий анализ крови, определение иммунного статуса, данные бакпосева и прочие на усмотрение врача. Наличие отличной диагностической базы в клиниках НИАРМЕДИК позволяет быстро получить результаты.
Предоперационная подготовка, если она необходима, длится около
- санация кожи в области операции;
- применение иммунных препаратов, антигенных стимуляторов, гемосорбции, лимфосорбции для активации специфического/неспецифического иммунитета;
- улучшение функционирования основных органов и систем;
- дезинтоксикация организма;
- промывание растворами антисептика/ферментами для уменьшения воспаления;
- физиотерапия.
Промывание свищей перед операцией и костной полости после нее при помощи растворов протеолитических ферментов имеет большое значение. Разрушение некрозов и гноя с использованием ферментов производится с особой эффективностью, особенно если после санации промыть свищ антисептиком. Промывание производится до тех пор, пока в выходящей жидкости не исчезнут примеси гноя. Этот метод позволяет снизить бактериальную обсемененность повреждения и повысить шансы на качественную и эффективную операцию.
Техника оперативного вмешательства
При остром гематогенном остеомиелите невозможно определить размер секвестров, которые образуются в будущем, поэтому на данном этапе можно только организовать беспрепятственный отток гноя из полости. Когда образуется капсула, и секвестр полностью отделяется от кости, возможно проведение секвестрнекрэктомии.
Секвестрнекрэктомия — это процесс удаления участков некроза из кости, и она является частью более сложной и длительной операции, включающей несколько этапов:
- обнажение кости, с которой планируется работать;
- иссечение ходов, через которые к свищам подходит гной;
- отделение надкостницы;
- трепанация передней стенки капсулы;
- удаление секвестра, грануляций, гноя — обширные тотальные секвестры удаляются при помощи пилы и кусачек, не полностью отторгнувшиеся участки — долотом, крупные секвестры — пинцетом или секвестральными щипцами, мелкие — выскабливанием костной ложкой до достижения здорового слоя кости;
- резекция стенок полости в пределах здоровой ткани — образуется желоб достаточного размера, обеспечивающий плотное прилегание мягких тканей;
- тампонада полости костной стружкой и прилежащими мышцами;
- пластика — используются аллогенные, аутогенные или ксеногенные материалы для костной пластики;
- ушивание с дренированием или полное.
Если радикальная обработка костной полости невозможна, и в ней развивается обширный гнойно-некротический процесс, ушивание производится с дренированием. Для этого в ране оставляется трубка, которая используется с несколькими целями: выведение гноя, промывание, введение лекарств против размножения бактерий. Если операция проводится на конечности, необходимо ее фиксирование гипсовой повязкой.
Отдельного упоминания заслуживают операции при хронических одонтогенных остеомиелитах челюстей. Обезболивание в данном случае используется как общее, так и местное. Технология в общем смысле выглядит также, как и при работе с любыми другими костями — отслаиваются ткани, трепанируется костная структура, извлекаются секвестры, зачищается полость. При зачистке важно не пропустить слепые разветвления полости или карманы. Полость впоследствии может быть заполнена специальной губкой с антибиотиками. При зашивании оставляется выпускник.
Если из челюсти извлекается достаточно большой кусок, он может быть запломбирован измельченной мышцей, консервированным хрящом, аллогенной лиофилизированной костью и другими материалами. Возможна установка костного трансплантата во время операции или уже впоследствии при функциональных или эстетических нарушениях, вызванных секвестрэктомией.
Записаться к врачу
Хирурги клиники НИАРМЕДИК проводят секвестрнекрэктомию пациентам с остеомиелитом на костях опорно-двигательного аппарата и челюстно-лицевых костях. В клинике есть все необходимое для проведения анализов и исследований, предоперационной подготовки, самой операции, наблюдения в стационаре. Запись на прием производится через форму в карточке врача, через обратный звонок, через форму записи на сайте или посредством звонка по телефону контакт-центра.
